MAKALE barobirlik 64 SUT’ta açıklanan teşhislerden olmaması gibi nedenlerle genelde reddedilir. Usulüne uygun kanser ilacı SGK başvurusu sıklıkla reddedilse de Sosyal Güvenlik Kurumunun kanser ilacı SGK başvurusu hususunda hangi gerekçelerle ret kararları verdiğinin açıklanması gerekmektedir. Kanser ilacı SGK başvurusu, SGK tarafından finansmanı sağlanan ilaçların raporlama ve reçeteleme kriterleri ile ödeme usul ve esasları, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu md. 63 ve 72 gereğince oluşturulan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında değerlendirilir ve belirlenir. 4. SGK, bedeli karşılanacak kanser ilaçlarını nasıl belirler? Kanser ilaçlarının ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Cumhurbaşkanlığı Strateji ve Bütçe Başkanlığı temsilcileri tarafından yapılan çalışmalar neticesinde belirlenir. Bu kapsamda, “Ödeme Komisyonu/Alternatif Geri Ödeme Komisyonu” ve “Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonu” klinik ve teknik verileri kullanır. Kararlar ise kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri de dikkate alınmak suretiyle konusunda uzman ilgili branş hekimlerinin görüşleri de dikkate alınarak verilir. 5. SGK kanser ilaçlarını hangi kriterlere göre karşılar? SGK, kanser ilaçlarını aşağıda yer verilen 6 kriterden yararlanarak karşılamaktadır. Bunlar; Bu endikasyonda halen kullanımda olan ilaç veya tedavi yöntemlerinin neler olduğu, “Altın Standart”3 olarak kabul edilen tedavi yöntemlerinin ne olduğu, 3 Herhangi bir hastalık ile ilgili olarak tanı koymada, tedavi belirlemede kullanılan birden fazla test yahut yöntem olabilir, ancak bu testlerden sadece birisi ile bireylere kesin hastalık ve tedavi tanıları koyulabilmektedir ki bu test altın standart test (gold standart, referans gold standart test) olarak adlandırılmaktadır. Mevcut tedavi seçeneklerine (özellikle altın standart) göre durumu, Bu ürünün diğer alternatif ürünler ile karşılaştırıldığında olası en önemli üstünlüklerinin neler olduğu, Ürünü kullanması muhtemel hasta grubu, Bu ürünün ödeme listesine ilavesine ihtiyaç duyulup duyulmadığı ile geri ödemeye alınması durumunda hangi kriterler çerçevesinde ödenmesi gerektiğidir. 6. Olaparib etken maddeli lynparza ilacı için SGK’ya başvuru yanıtının gerekçeleri Olaparib etken maddeli Lynparza ilacı SGK’nın bedelini ödemediği ilaçlardandır. SGK bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almayan bu ilacın kurum tarafından karşılanmadığı yönünde cevap vermektedir. Buna gerekçe olarak ise Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) 4.1.9 Bedeli Ödenecek İlaçlar (Ek-4/A) ve 4.3 Yurt Dışından İlaç Getirilmesi başlıklı maddelere dayanılmaktadır. İlgili düzenlemeler ise şu şekildedir; 4.1.9 – Bedeli ödenecek ilaçlar (EK4/A) “(1) Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanan “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi”nde (EK-4/A) belirtilmiştir. Bu listede ticari isimleri ve barkod/karekod numaraları yer almayan ilaçların bedelleri hiçbir koşulda Kurumca ödenmez…” 4.3 – Yurt dışından ilaç getirilmesi “(3) Yurt dışından temini halinde bedeli ödenecek olan ilaçlar “Yurt Dışı İlaç Fiyat Listesi”nde (EK-4/C) belirtilmiştir. Bu listede yer almayan ilaçların bedelleri Kurumca ödenmez. Bu liste Kurumun resmi internet sitesinde yayımlanır”. 7. İptal davası SGK’nın Olaparib etken maddeli Lynparza ilacı bedelini karşılamaması hatalı ve hastaların haklarını ihlal eder niteliktedir. Söz konusu durumun devam etmesi durumunda hastalar bu ilacı alamayacak ve olumsuz sonuçlarla karşı karşıya kalacaklardır. Dolayısıyla, kullanılması hayatiyet arz ettiği uzman hekimlerce belirtilen ilacın bedelinin tamamen karşılanmaması durumunda hastalar ilaç bedellerini ödeyemeyecek ve tedaviden yoksun kalacaklardır. Dolayısıyla, SGK’nın haksız ve hukuka aykırı ret kararına karşı hastaların SGK’ya karşı iptal davası açmaları gerekmektedir. 8. Lynparza ilacı SGK davası talepler Lynparza ilacı SGK davası için tedaviden sorumlu hekimler tarafından reçete edildiği sürece ilacın hiçbir kesinti yapılmaksızın SGK tarafından karşılanması, hastanın bu ilacı yargılama sırasında vakit kaybetmeksizin kullanmak zorunda olduğu, ilacı kendi imkanlarıyla temin edememesi halinde uygun tedaviyi göremeyeceği ve tedavinin aksaması durumunda telafisi imkansız zararlara uğrayabileceği nazara alınarak İhtiyati tedbir/yürütmeyi durdurma talepli olarak ilacın hiçbir kesinti yapılmaksızın dava süresince SGK tarafından karşılanması ve ilacın temini sonrasında eksik ödenen tutarların SGK’dan tahsiline karar verilmesi talep edilmelidir. 9. Lynparza ilacı SGK davası görevli mahkeme 9.1 Lynparza ilacı SGK davası görevli mahkeme, hastanın sağlık güvencesi kapsamında değişiklik göstermektedir. Lynparza ilacı SGK davası, hastanın sosyal güvencesine göre iş mahkemesi veya idare mahkemesinde açılmalıdır. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu m. 101, bu Kanunda aksine hüküm bulunmayan hallerde, bu Kanun hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili ortaya çıkan uyuşmazlıkların iş mahkemelerinde görüleceğini düzenlemektedir.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTQ3OTE1